Perfil clínico de la fibrilación auricular en el posoperatorio de cirugía cardíaca. Experiencia de un centro universitario / Clinical profile of postoperative atrial fibrillation in cardiac surgery; Experience of a university center / Perfil clínico da fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca; Experiência de um centro universitário

Resumen: Introducción: la fibrilación auricular (FA) es una complicación frecuente del posoperatorio de cirugía cardíaca (POCC). Internacionalmente se registra una incidencia de 30%, siendo su pico máximo entre el segundo y tercer día de posoperatorio; nuestro objetivo fue conocer los datos en nuestro centro. Método: se realizó un estudio de cohorte prospectivo, aprobado por el Comité de Ética institucional. Incluyó pacientes mayores de 18 años que recibieron cirugía cardíaca entre el 1o de enero y el 31 de diciembre de 2018 en un centro cardiovascular universitario. Se excluyeron aquellos pacientes con FA al momento de la cirugía. Se registraron variables preoperatorias, operatorias y posoperatorias. Las variables continuas se presentaron como mediana e intervalo intercuartílico, las categóricas en valor absoluto y frecuencias relativas. La incidencia se calculó como número de casos nuevos/población total. Las asociaciones se evaluaron con chi cuadrado y Mann-Whitney test. Se realizó regresión logística univariada y multivariada. Se consideró significativo una p < 0,05. Resultados: se incluyeron 104 pacientes. Mediana de edad 66 años; 51% sexo masculino. La incidencia de FA en el POCC (FAPO) fue de 29%, con un máximo entre el segundo y tercer día, y una duración menor a 24 horas en 83% de los casos. La recurrencia durante el ingreso fue de 38%. Se utilizó amiodarona para tratamiento agudo de la FAPO en el 100% de los casos, betabloqueantes en 63%, digoxina en 7% y cardioversión eléctrica en 27%. Todos los pacientes se encontraban en ritmo sinusal al alta, y al mes de la cirugía en los 20 casos en que se realizó electrocardiograma. Las variables con asociación significativa en análisis univariado para riesgo de FAPO fueron edad (OR 1,07, IC 95%: 1,01-1,12 p=0,007) y enfermedad renal crónica (OR 3,75, IC 95%: 1,4-9,4 p=0,005). Un score de riesgo menor a 14 en el Multicenter Risk Index (OR 0,18, IC 95%: 0,34-0,93 p=0,04) y el tabaquismo resultaron "protectores" en el análisis univariado (OR 0,38, IC 95%: 0,14-0,98 p=0,048). En el análisis multivariado ninguna variable alcanzó significancia estadística. Se identificó asociación significativa entre FAPO y edema pulmonar (p<0,001), shock (p<0,04) e insuficiencia renal aguda (p<0,01). Los pacientes con FAPO tuvieron una mediana de 5 días más de hospitalización (p<0,0003). Conclusión: en la población estudiada se encontró una alta incidencia de FAPO. Se identificaron factores asociados a mayor riesgo de FAPO, así como asociación con otras complicaciones graves en el posoperatorio. Los resultados destacan la importancia de protocolizar el reconocimiento de los pacientes de riesgo así como su tratamiento.

Summary: Introduction: atrial fibrillation is a frequent postoperative complication of cardiac surgery. Internationally, an incidence of 30% is registered, being its maximum peak between the second and third postoperative day, however, we do not have data in our center. Method: a prospective cohort study was carried out, approved by the institutional ethics committee. It included patients over the age of 18 years, who received cardiac surgery between January 1 and December 31, 2018 at a university cardiovascular center. Those patients with AF at the time of surgery were excluded. Preoperative, operative, and postoperative variables were recorded. Continuous variables were presented as median and interquartile range, categorical variables in absolute value and relative frequencies. The incidence was calculated as the number of new cases / total population. Associations were evaluated with chi square and Mann Whitney test. Univariate and multivariate logistic regression was performed. A p <0.05 was considered significant. Results: 104 patients were included. Median age of 66 years, 51% male. The incidence of postoperative atrial fibrillation was 29%, with a maximum between the second and third day, and a duration of less than 24 hours in 83% of cases. Recurrence during admission was 38%. Amiodarone was used for acute treatment of postoperative atrial fibrillation in 100% of cases, beta-blockers in 63%, digoxin 7%, and electrical cardioversion in 26%. All the patients were in sinus rhythm at discharge and one month after surgery. Variables with a significant association in univariate analysis for postoperative atrial fibrillation risk were age (OR 1.07, 95% CI: 1.01-1.12 p = 0.007) and chronic kidney disease (OR 3.75, 95% CI: 1.4-9.4 p = 0.005). A risk score of less than 14 in the Multicenter Risk Index (OR 0.18; 95% CI: 0.34-0.93 p = 0.04) and smoking were "protective" in the univariate analysis (OR 0.38; 95% CI: 0.14-0.98 p = 0.048). In the multivariate analysis, no variable reached statistical significance. A significant association was identified between postoperative atrial fibrillation and pulmonary edema (p <0.001), shock (p <0.04) and acute renal failure (p <0.01). Postoperative atrial fibrillation patients had a median of 5 aditional days of hospitalization (p <0.0003). Conclusion: A high incidence of postoperative atrial fibrillation was found in the studied population. Factors associated with a higher risk of postoperative atrial fibrillation were identified, as well as an association with other serious complications in the postoperative period. The results highlight the importance of protocolizing the recognition of risk patients as well as their treatment.

Resumo: Introdução: a fibrilação atrial é uma complicação frequente no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Internacionalmente, registra-se uma incidência de 30%, sendo seu ponto máximo entre o segundo e o terceiro dia de pós-operatório, no entanto, não temos dados a respeito do nosso centro. Método: foi realizado um estudo de coorte prospectivo, aprovado pelo comitê de ética institucional. O mesmo incluiu pacientes com idade superior a 18 anos, que receberam cirurgia cardíaca entre os dias 1ro de janeiro e 31 de dezembro de 2018 no centro cardiovascular universitário. Os pacientes com fibrilação atrial no momento da cirurgia foram excluídos. Foram registradas variáveis pré-operatórias, operatórias e pós-operatórias. As variáveis contínuas foram apresentadas em mediana e intervalo interquartil, as variáveis categóricas em valor absoluto e frequências relativas. A incidência foi calculada como o número de novos casos / população total. As associações foram avaliadas com o teste do qui quadrado e teste de Mann Whitney. Foi realizada a regressão logística univariada e multivariada. Foi considerado significativo um p <0,05. Resultados: 104 pacientes foram incluídos. Idade média de 66 anos, 51% do sexo masculino. A incidência de fibrilação atrial no pós-operatório foi de 29%, com um máximo entre o segundo e o terceiro dia,e uma duração inferior a 24 horas em 83% dos casos. A recorrência durante a internação foi de 38%. A amiodarona foi utilizada no tratamento em agudo da fibrilação atrial no pós-operatório em 100% dos casos, betabloqueadores em 63%, digoxina 7% e cardioversão elétrica em 26%. Todos os pacientes estavam em ritmo sinusal no momento da alta e um mês após a cirurgia. As variáveis com associação significativa na análise univariada para risco de fibrilação atrial no pós-operatório foram: idade (OR 1,07, IC 95%: 1,01-1,12 p = 0,007) e doença renal crônica (OR 3,75, IC 95%: 1,4-9,4 p = 0,005). Um score de risco menor que 14 no Multicenter Risk Index (OR 0,18; IC 95%: 0,34-0,93 p = 0,04) e o tabagismo foram "protetores" no univariado (OR 0,38; IC 95%: 0,14-0,98 p = 0,048). Na análise multivariada, nenhuma variável atingiu significância estatística. Foi identificada associação significativa entre a fibrilação atrial no pós-operatório e edema pulmonar (p <0,001), choque cardiogênico (p <0,04) e insuficiência renal aguda (p <0,01). Pacientes com fibrilação atrial no pós-operatório tiveram uma mediana de 5 dias a mais de internação (p <0,0003). Conclusão: Foi encontrada alta incidência de fibrilação atrial no pós-operatório na população estudada. Foram identificados fatores associados a maior risco de fibrilação atrial no pós-operatório, bem como associação com outras complicações graves no pós-operatório. Os resultados destacam a importância de protocolar o reconhecimento de pacientes de risco e seu tratamento.

Strain de la aurícula izquierda por speckle tracking: evaluación de su reproducibilidad global y segmentaria / Left atrium strain by speckle tracking: evaluation of its global and segmental reproducibility / Strain do atrio esquerdo por speckle tracking: avaliação da sua reprodutibilidade global e segmentar

Resumen: Objetivos: evaluar la reproducibilidad intra e interobservador en la medición del strain auricular izquierdo función reservorio mediante speckle tracking, usando un protocolo para su análisis global y segmentario. Métodos y resultados: se estableció un protocolo para la adquisición y medición del strain de la aurícula izquierda (SAI), para un análisis global y segmentario, utilizando un modelo tipo "ojo de buey". Se evaluó su reproducibilidad mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI) en 20 participantes de la cohorte GEnotipo, Fenotipo y Ambiente de la HiperTensión arterial en el UruguaY (GEFA-HT-UY). Se obtuvo una excelente reproducibilidad global intraobservador de 0,92 (IC: 0,81-0,97) y buena reproducibilidad interobservador de 0,82 (IC: 0,59-0,92). El análisis segmentario de SAI no fue reproducible. Los valores promedio de SAI fueron 31,0% (± 7,5) para la vista de 4 cámaras; 34,6% (± 9,9) para la vista de 2 cámaras, y 36,8% (± 13,9) para la vista de 3 cámaras. El valor global de SAI tomando las tres vistas fue de 34,1% (± 7,8) y de 32,8% (± 6,5) considerando las vistas de 4 y 2 cámaras. Conclusión: el protocolo de adquisición y análisis de SAI para la función de reservorio fue reproducible para su análisis global, no así para su análisis segmentario.

Summary: Objective: to evaluate intra and inter-observer reproducibility of speckle tracking left atrial strain reservoir function using a protocol for its global and segmental analysis. Methods: a protocol for acquisition and measurement of left atrial strain was created (bull's-eye type), for its global and segmental analysis. Reproducibility was assessed using intraclass correlation coefficient in twenty participants from the GEnotipo, Fenotipo y Ambiente de la HiperTensión arterial en el UruguaY cohort. For global assessment intra-observer reproducibility graded excellent (0.92 (IC: 0.81-0.97)) while inter-observer reached good reproducibility (0.82 (IC: 0.59-0.92)). Left atrial strain segmental analysis was not reproducible. Mean (±SD) left atrial strain was 31.0±7.5% for 4 chamber view, 34.6±9.9% for 2 chamber view and 36.8±13.9% for 3 chamber view. Global left atrial strain considering three views was 34.1±7.8%, and 32.8±6.5% considering 4 and 2 chamber views. Conclusion: left atrial strain acquisition and analysis protocol for reservoir function was reproducible for its global but not for its segmental analysis.

Resumo: Objetivo: avaliar a reprodutibilidade intra e interobservador do strain speckle tracking atrial esquerdo função de reservatório usando um protocolo para sua análise global e segmentar. Métodos: foi criado um protocolo de aquisição e mensuração de strain do atrio esquerdo, por sua análise global e segmentar (tipo olho de boi). A reprodutibilidade foi avaliada por meio do coeficiente de correlação intraclasse em vinte participantes da coorte GEnotipo, Fenotipo e Ambiente da Hiper-Tensiologia arterial em UruguaY. Para a avaliação global, a reprodutibilidade intra-observador foi excelente (0,92 (IC: 0,81-0,97)), enquanto o interobservador alcançou boa reprodutibilidade (0,82 (IC: 0,59-0,92)). A análise segmentar de strain do atrio esquerdo não foi reprodutível. A média (± SD) de strain do atrio esquerdo foi 31,0 ± 7,5% para 4 câmaras, 34,6 ± 9,9% para 2 câmaras e 36,8 ± 13,9% para 3 câmaras. A strain global, considerando três visualizações, foi de 34,1 ± 7,8% e 32,8 ± 6,5% considerando a visão de 4 e 2 câmaras. Conclusão: o protocolo de aquisição e análise de strain do atrio esquerdo para função de reservatório foi reproduzível para sua análise global, mas não para sua segmentação.

Estimación de la presión arterial pulmonar mediante ecocardiografía / Echocardiographic estimation of pulmonary arterial pressure / Estimativa da pressão arterial pulmonar por ecocardiografia

Resumen: Los avances tecnológicos en ecocardiografía durante los últimos 30 años han aumentado la precisión en la evaluación anatómica y funcional de las cavidades cardíacas derechas, así como en la estimación de la presión arterial pulmonar y en la evaluación hemodinámica pulmonar. Las conclusiones derivadas de un informe ecocardiográfico deben sugerir la probabilidad de hipertensión pulmonar (HTP) en función de los elementos que permiten estimar la presión sistólica, diastólica o media en la arteria pulmonar más la presencia de elementos indirectos de HTP. Analizamos la evidencia que sustenta la utilidad de los diferentes métodos ecocardiográficos para la estimación de la presión pulmonar. Es de suma importancia que el cardiólogo tenga presente los diferentes métodos -directos e indirectos- que permiten evaluar la HTP.

Summary: Technological advances in echocardiography over last 30 years have increased the accuracy in anatomical and functional evaluation of right cardiac cavities, as well as in estimation of pulmonary artery pressure and pulmonary hemodynamic evaluation. Conclusions derived from an echocardiographic report should suggest the probability of pulmonary hypertension depending on the elements that allow to estimate the systolic, diastolic and/or mean pulmonary artery pressure in addition to the presence of indirect elements of pulmonary hypertension. We analyze the evidence that supports the usefulness of different echocardiographic methods for estimation of pulmonary pressure. It is very important that the cardiologist keep in mind the different methods -direct and indirect- that allow to evaluate it.

Resumo: Os avanços tecnológicos da ecocardiografia nos últimos 30 anos aumentaram a acurácia na avaliação anatômica e funcional das cavidades cardíacas direitas, bem como na estimativa da pressão arterial pulmonar e na avaliação hemodinâmica pulmonar. As conclusões derivadas de um relatório ecocardiográfico devem sugerir a probabilidade de hipertensão pulmonar com base nos elementos que permitem estimar a pressão sistólica, diastólica e/ou média na artéria pulmonar mais a presença de elementos indiretos da hipertensão pulmonar. Analisamos as evidências que sustentam a utilidade dos diferentes métodos ecocardiográficos na estimativa da pressão pulmonar. É da maior importância que o cardiologista tenha em mente os diferentes métodos -diretos e indiretos- que permitem a sua avaliação.

Prevalencia de septal pouch en una cohorte derivada para ecocardiograma transesofágico / Prevalence of septal pouch in a cohort derived for transesophageal echocardiography / Prevalência da bolsa septal em uma coorte derivada para ecocardiografia transesofágica

Resumen: Introducción: los defectos del septum interauricular (SIA) son frecuentes. En los últimos años se ha identificado una nueva entidad conocida comoseptal pouch (SP). Los datos sobre su prevalencia son escasos, estimándose entre 30%-50% en la población general. El rol como fuente de cardioembolia es discutido. Objetivos: el objetivo primario es determinar la prevalencia y caracterizar el SP; en forma secundaria, definir la variabilidad interobservador para su diagnóstico. Material y método: estudio observacional, descriptivo y analítico. Se reclutaron en forma prospectiva pacientes consecutivos derivados para ecocardiograma transesofágico (ETE) entre el 20 de abril de 2018 y el 30 de agosto de 2018. Se registraron datos patronímicos, antecedentes personales de accidente cerebrovascular (ACV), ritmo cardíaco y motivo del estudio. Se evaluó la presencia de SP y se caracterizó como left-sided septal pouch (LSSP) o rigth-sided septal pouch (RSSP); se midió profundidad, presencia de trombo en su interior y se completó el estudio ecocardiográfico. Las imágenes fueron evaluadas por dos ecocardiografistas ciegos entre sí. Las variables cualitativas se presentan en frecuencia relativa (FR); las cuantitativas en mediana e intervalo intercuartilo. Se realizó test de chi cuadrado para evaluar la asociación entre la presencia de SP y la presencia de ACV o de FA. La reproducibilidad del diagnóstico de SP fue evaluada por índice Kappa. Resultados: se incluyeron 50 sujetos. La prevalencia de SP fue de 0,5 (FR), 0,46 LSSP y 0,04 RSSP. El índice Kappa interobservador para el diagnóstico fue 0,68, error estándar 0,14, con 84% de acuerdo. Catorce sujetos tenían antecedente de ACV, en nueve de ellos se diagnosticó SP (chi cuadrado p=0,21); 18 pacientes tenían fibrilación auricular/flutter, la mitad de ellos tenía SP (chi cuadrado p=1). Conclusión: la prevalencia de SP fue de la mitad de la población, predominando ampliamente el LSSP, con buena reproducibilidad en su diagnóstico. Se trata de un hallazgo subdiagnosticado; interesa continuar investigando su posible asociación con ACV.

Summary: Introduction: the interatrial septum defects are frequent. A new entity has recently been identified, known as septal pouch. Prevalence data in general population is scarce, and is estimated between 30%-50%. The role as a source of cardioembolism is unclear. Objectives: the primary objective is to determine the prevalence and characterize the septal pouch; secondarily to define the interobserver variability for the diagnosis. Material and methods: observational, descriptive and analytical study. Consecutive patients were recruited for transesophageal echocardiography between 4/20/2018 and 8/30/2018. We recorded patronymic data, personal history of stroke, heart rate, and the reason for the study. The presence of septal pouch was defined and characterized as left-sided septal pouch or rigth-sided septal pouch; depth was measured, presence of thrombus inside and echocardiographic study measures were completed. The images were evaluated by two blind echocardiographers. The qualitative variables are presented in relative frequency (RF), the quantitative variables in median and interquartile interval. Chi square test was carried out. The reproducibility of the diagnosis of septal pouch was evaluated by Kappa index. Results: 50 subjects were included. The prevalence of septal pouch was 0.5 (RF), 0.46 left-sided septal pouch and 0.04 rigth-sided septal pouch. The interobserver Kappa index for diagnosis is 0.68, standard error 0.14, with 84% agreement. 14 subjects had stroke, in 9 of them septal pouch was diagnosed (chi square p=0.21); 18 patients had atrial fibrillation or flutter, half of them had septal pouch (chi square p=1). Conclusion: the prevalence of septal pouch was half of the population, predominantly the left-sided septal pouch, with good reproducibility in diagnosis. It is an underdiagnosed finding; further investigation is necessary to assess its relation to stroke.

Resumo: Introdução: os defeitos do septo interatrial são freqüentes. Nos últimos anos, uma nova entidade conhecida como bolsa septal foi identificada. Dados sobre prevalência são escassos, estimados em 30%-50% na população geral. O papel como fonte de cardioembolismo é discutido. Objetivos: o objetivo primário é determinar a prevalência e caracterizar a bolsa septal; secundariamente definir a variabilidade interobservador para o seu diagnóstico. Material e métodos: estudo observacional, descritivo e analítico. Consecutivos pacientes foram recrutados para ecocardiograma transesofágico entre 20/4/2018 e 30/08/2018. Registramos dados patronímicos, histórico pessoal de acidente vascular cerebral, frequência cardíaca e o motivo do estudo. A presença de bolsa septal foi definida e caracterizada como bolsa septal esquerda ou bolsa septal direita; a profundidade foi medida, a presença de trombo no interior e o estudo ecocardiográfico foram concluídos. As imagens foram avaliadas por dois ecocardiografistas cegos. As variáveis qualitativas são apresentadas em frequência relativa (FR); os quantitativos em mediana e interquartil intervalo. O teste do qui quadrado foi realizado. A reprodutibilidade do diagnóstico de bolsa septal foi avaliada pelo índice Kappa. Resultados: 50 sujeitos foram incluídos. A prevalência de bolsa septal foi de 0,5 (FR), 0,46 bolsa septal esquerda e 0,04 bolsa septal direita. O índice Kappa interobservador para diagnóstico é 0,68, erro padrão 0,14, com 84% de concordância. 14 sujeitos apresentaram acidente vascular cerebral, em 9 deles foi diagnosticada bolsa septal (qui-quadrado p=0,21); 18 pacientes apresentaram fibrilhação auricular / flutter, metade deles com bolsa septal (qui quadrado p=1). Conclusão: a prevalência de bolsa septal foi metade da população, predominantemente a bolsa septal esquerda, com boa reprodutibilidade em seu diagnóstico. É um achado subdiagnosticado; é interessante para continuar investigando sua possível associação com acidente vascular cerebral.

Efectividad y seguridad de eplerenona en la miocardiopatía isquémica con fracción de eyección reducida. Experiencia clínica preliminar en una unidad multidisciplinaria / Effectiveness and safety of eplerenone in ischemic cardiomyopathy with reduced ejection fraction. Clinical preliminary experience in a multidisciplinary unit / Eficácia e segurança da eplerenona na cardiomiopatia isquêmica com fração de ejeção reduzida. Experiência clínica preliminar em uma unidade multidisciplinar

Resumen: Introducción: los antagonistas del receptor de mineralocorticoides han demostrado ser beneficiosos en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (ICFEr) sintomática. Sin embargo, se dispone de escasa evidencia respecto a sus efectos hemodinámicos y no existen reportes locorregionales sobre su uso en la práctica clínica. En esta experiencia inicial analizamos el perfil de efectividad y seguridad de eplerenona a mediano plazo en portadores de miocardiopatía isquémica con ICFEr. Material y métodos: se realizó un estudio prospectivo, abierto, en una muestra por conveniencia de pacientes asistidos en una unidad de insuficiencia cardíaca con antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <40%. Eplerenona se prescribió en dosis ajustadas al índice de filtrado glomerular, asociada a la terapia crónica usual, basada en las guías de práctica clínica. Cada paciente ofició de su propio control a los seis meses, con medidas seriadas en las variables clínicas, de laboratorio, estructurales, hemodinámicas y en tests de calidad de vida (cuestionario de Minnesota) y adherencia (escala de Morisky-Green). Resultados: se incluyeron 26 pacientes, 73% hombres, con una edad de 66,3 ± 9,7 años. No se observaron cambios en las variables clínicas durante el seguimiento a mediano plazo. Se observó un aumento de la FEVI (29,4% ± 7,2% a 32,0% ± 7,4%, p = 0,02) y en el gasto cardíaco (4,1 ± 1,1 l/min a 4,9 ± 1,0 l/min, p = 0,0007) y una disminución de la resistencia vascular sistémica (1669,8 ± 544,2 dinas.s/cm5 a 1.248,4 ± 350,6 dinas.s/cm5, p = 0,01). Aunque el uso de eplerenona se asoció con un aumento en los niveles de potasio y con una disminución en la tasa de filtración glomerular, no hubo hospitalizaciones ni muertes a los seis meses. Además, la eplerenona se asoció con una mejoría en la calidad de vida (puntaje de Minnesota: 17,5 a 10,0 puntos, p = 0,02) y una buena adherencia al tratamiento. Conclusión: el uso de eplerenona se asoció con una mejoría del perfil hemodinámico y de la calidad de vida, buena seguridad y adecuada adherencia al tratamiento a mediano plazo en pacientes con ICFEr de etiología isquémica. Mediante series mayores y un seguimiento más prolongado deben compararse los efectos hemodinámicos en subpoblaciones de pacientes con ICFEr de diferentes etiologías.

Summary: Introduction: mineralocorticoid receptor antagonists have been shown to be beneficial in patients with symptomatic heart failure and reduced ejection fraction. However, little evidence is available regarding its hemodynamic effects and, at the same time, there are no loco-regional reports on its use in real clinical practice. Our preliminary experience analyzed the medium term effectiveness and safety profile of eplerenone in patients with ischemic cardiomyopathy and reduced ejection fraction. Material and methods: a prospective open study was performed in a convenience sample of patients treated in a heart failure unit with acute myocardial infarction and left ventricular ejection fraction <40%. Eplerenone was prescribed in doses adjusted to the glomerular filtration rate combined with the usual chronic therapy agents based on clinical practice guidelines. Each patient performed as his own control at 6 months with serial measurements in clinical, laboratory, structural and hemodynamic variables and in the quality of life and adherence tests (Minnesota questionnaire and Morisky-Green scale). Results: we included 26 patients, 73% men, with an age of 66.3 ± 9.7 years. No changes were observed in the clinical variables during midterm follow-up. An increase of left ventricular ejection fraction (29.4% ± 7.2% to 32.0% ± 7.4%, p = 0.02) and cardiac output (4.1 ± 1.1 l/min to 4.9 ± 1.0 l/min, p = 0.0007) and a decrease in systemic vascular resistance (1669.8 ± 544.2 dynes.s/cm5 to 1248.4 ± 350.6 dynes.s/cm5, p = 0.01) were observed. Although the use of eplerenone was associated with an increase in potassium levels and a decrease in the glomerular filtration rate, there were no hospitalizations or deaths at 6 months. In addition, eplerenone was associated with an improvement in quality of life (Minnesota score: 17.5 to 10.0 points, p = 0.02) and good adherence to treatment. Conclusion: the use of eplerenone was associated with an improvement in the hemodynamic profile and quality of life, good safety and adequate adherence to treatment in the midterm in patients with ischemic heart failure and reduced ejection fraction. Large series evaluated through longer follow-up should compare hemodynamic effects among subpopulations of patients with heart failure of different etiologies.

Resumo: Introdução: antagonistas dos receptores mineralocorticóides têm demonstrado ser benéficos em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática e fração de ejeção reduzida. No entanto, poucas evidências estão disponíveis em relação aos seus efeitos hemodinâmicos e não há relatos locorregionais sobre seu uso na prática clínica. Nesta experiência inicial analisamos o perfil de eficácia e segurança da eplerenona a médio prazo em portadores de cardiomiopatia isquêmica com fração de ejeção reduzida. Material e métodos: um estudo aberto prospectivo foi realizado em uma amostra de conveniência de pacientes atendidos em uma unidade de insuficiência cardíaca, com história de infarto agudo do miocárdio e fração de ejeção <40%. A eplerenona foi prescrita na taxa de filtração glomerular ajustada, combinada com os agentes de terapia crônica usuais baseados nas diretrizes de prática clínica. Cada paciente realizou seu controle aos 6 meses com medidas seriadas em variáveis clínicas, laboratoriais, estruturais, hemodinâmicas, e em testes de qualidade de vida (Questionário de Minnesota) e aderência (escala Morisky-Green). Resultados: foram incluídos 26 pacientes, 73% homens, com idade de 66,3 ± 9,7 anos. Não foram observadas alterações nas variáveis clínicas durante o seguimento de médio prazo. Observou-se aumento na fração de ejeção (29,4% ± 7,2% a 32,0% ± 7,4%, p = 0,02) e no débito cardíaco (4,1 ± 1,1 l / min na 4,9 ± 1,0 l / min, p = 0,0007) e uma diminuição na resistência vascular sistêmica (1669,8 ± 544,2 dynes.s/cm5 a 1248,4 ± 350,6 dynes.s/cm5, p = 0,01). Embora o uso de eplerenona tenha sido associado a um aumento nos níveis de potássio e uma diminuição na taxa de filtração glomerular, não houve hospitalizações ou mortes aos 6 meses. Além disso, a eplerenona foi associada a uma melhora na qualidade de vida (escore de Minnesota: 17,5 a 10,0 pontos, p = 0,02) e boa adesão ao tratamento. Conclusão: o uso de eplerenona foi associado com melhor perfil hemodinâmico e qualidade de vida, boas condições de segurança e aderência adequada para o tratamento em médio prazo de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida de etiologia isquêmica. Para séries maiores e acompanhamento mais prolongado, deve-se comparar os efeitos hemodinâmicos em subpopulações tendo insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida de diferentes etiologias.

Cardiotoxicidad por trastuzumab en pacientes con cáncer de mama. Serie de casos / Cardiotoxicity due to trastuzumab in patients with breast cancer. Case series / Cardiotoxicidade devido ao trastuzumab em pacientes com câncer de mama. Série de casos

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Summary: Background: trastuzumab-induced cardiac dysfunction is a manifestation of cardiotoxicity, usually reversible, transient and dose independent. Its early detection by transthoracic echocardiogram allows the modification of therapeutic schemes and the initiation of cardioprotective drugs. Objective: to evaluate the presence of trastuzumab cardiotoxicity manifested as left ventricular dysfunction assessed by transthoracic echocardiogram and its evolution with trastuzumab suspension and initiation of cardioprotective drugs. Material and methods: observational study; case series. We retrospectively selected patients who started treatment with trastuzumab for breast cancer, with at least 5 consecutive transthoracic echocardiograms and who met trastuzumab-induced cardiac dysfunction criteria defined as the relative reduction of the left ventricular ejection fraction > 10% with respect to the baseline, with final value <53%. Age, stage of the disease, cardiovascular risk factors , number of trastuzumab cycles, exposure time, left ventricular ejection fraction, reduction percentage and time to normalization were recorded. Left ventricular ejection fraction was calculated by the Simpson method. The numerical variables are expressed as median and range. Results: of a total of 43 patients at risk of trastuzumab-induced cardiac dysfunction, during the period 2014-2017, results of the eight cases that met the inclusion criteria are shown. All were asymptomatic. Baseline left ventricular ejection fraction was: 63% (55-65), at the time of trastuzumab-induced cardiac dysfunction: 49% (45-52) and percentage of decrease: 22.5% (16.1 -26.2). All the patients temporarily suspended trastuzumab and they initiated enalapril (losartan if there was intolerance) and carvedilol. Left ventricular ejection fraction normalization occurred in all patients. The time between ventricular dysfunction and normalization of left ventricular ejection fraction was 49.5 days (28-166). The ventricular dysfunction appeared early in 2 patients (cycles 5 and 6 of trastuzumab) and in the rest, between cycles 10 and 15. The patients with early manifestation had a delayed recovery of left ventricular ejection fraction (119 and 166 days respectively). After normalization of ventricular dysfunction, all patients restarted treatment with trastuzumab while maintaining cardioprotective treatment. Conclusions: in this number of cases, we observed two different patterns of trastuzumab-induced cardiac dysfunction, one with earlier manifestation and greater delay in left ventricular ejection fraction recovery. Cardiac dysfunction was reversible and all patients could continue treatment. It is the intention of the working group to continue investigating on this topic through observational cohort and randomized clinical studies to analyze the risk factors for the development of trastuzumab-induced cardiac dysfunction, as well as eventual preventive measures.

Resumo: Introdução: a disfunção ventricular devida ao trastuzumab é uma manifestação de cardiotoxicidade com lesão geralmente reversível, transitória e dose independente. Sua detecção precoce pelo ecocardiograma transtorácico permite a modificação de esquemas terapêuticos e o início de drogas cardioprotetoras. Objetivo: avaliar a presença de cardiotoxicidade do trastuzumab manifestada como disfunção do ventrículo esquerdo no ecocardiograma transtorácido e sua evolução frente à suspensão do trastuzumab e início de drogas cardioprotetoras. Material e métodos: estudo observacional; série de casos. Selecionamos retrospectivamente pacientes que iniciaram o tratamento com trastuzumab para câncer de mama, com pelo menos 5 ecocardiogramas consecutivos e que preencheram os critérios do disfunção do ventrículo esquerdo definidos como a redução relativa da fração de ejeção >10% em comparação com linha de base, com valor final: <53%. Idade, estágio da doença, fatores de risco cardiovascular , número de ciclos de trastuzumab, tempo de exposição, fração de ejeção, percentual de redução e tempo para normalização foram registrados. A fração de ejeção foi calculada pelo método de Simpson. As variáveis numéricas são expressas como mediana e intervalo. Resultados: de um total de 43 pacientes em risco de disfunção ventricular, durante o período de 2014-2017, os resultados dos oito casos que preencheram os critérios de inclusão são mostrados. Os pacientes eram assintomáticos na área cardiovascular. Linha de base de fração de ejeção: 63% (55-65), quando disfunção ventricular: 49% (45-52), e declínio percentual: 22,5% (16,1-26,2). Todos suspenderam temporariamente o trastuzumab e iniciaram o enalapril (losartan se houve intolerância) e carvedilol. A normalização da fração de ejeção ocorreu em todos os pacientes. O tempo entre o disfunção ventricular e a normalização foi de 49,5 dias (28-166). O disfunção ventricular é expressa em ciclos 5 e 6 de trastuzumab em 2 pacientes e no resto entre os ciclos 10 e 15. Os pacientes com manifestação precoce levaram mais tempo para se recuperar (119 e 166 dias, respectivamente). Após a normalização da fração de ejeção o tratamento com trastuzumab continuou mais o tratamento cardioprotetor. Conclusões: nesta série de casos, observamos dois padrões diferentes de disfunção ventricular devida ao trastuzumab, um mais precose e com mais atraso na recuperação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A disfunção ventricular devida ao trastuzumab foi reversível e todos os pacientes puderam continuar o tratamento. É a intenção do grupo de trabalho para continuar investigando através de estudos de coorte observacionais e ensaios clínicos randomizados para analisar os fatores de risco para o desenvolvimento de disfunção ventricular devida ao trastuzumab e possíveis medidas preventivas.

Remodelado reverso de la aurícula izquierda posablación de venas pulmonares en la fibrilación auricular: una serie de casos / Reverse remodeling of left atrium post pulmonary veins ablation in atrial fibrillation: case series / Remodelação reversa do átrio esquerdo pós-ablação de veias pulmonares na fibrilação atrial: uma série de casos

Resumen: El aislamiento de las venas pulmonares usando sistemas de navegación en tercera dimensión (3D) es una técnica de uso universal que ha demostrado tasas de éxito significativas en la ablación de la fibrilación auricular (FA). Sin embargo, el remodelado que sufre la aurícula izquierda (AI) posterior a la ablación ha sido escasamente evaluado. Ocho pacientes fueron sometidos a ablación de las venas pulmonares con sistema de mapeo electroanatómico entre marzo de 2016 y marzo de 2017. Se evaluó la AI con ecocardiograma preprocedimiento, y uno y tres meses luego de este, utilizando las siguientes variables: volumen auricular izquierdo en biplano, fracción de eyección de AI (FEAI) y strain reservorio de AI en pared lateral. Para determinar la existencia de recurrencia se realizó Holter de 24 horas e interrogatorio telefónico a los tres y seis meses posablación. Se evidenció remodelado reverso estructural y funcional de la AI en seis pacientes. Aquellos con recurrencia de FA no presentaron remodelado reverso y mostraron mayor deterioro de la función auricular previo a la ablación. Estos hallazgos permiten plantearnos algunas hipótesis a investigar sobre los predictores de recurrencia.

Summary: Electrical isolation of the pulmonary veins using third dimension navigation systems is a universal technique that has showed a significant success in atrial fibrillation ablation. Nevertheless, the reverse remodeling suffered by the left atrium after ablation has been scarcely evaluated. Eight patients underwent the ablation of the pulmonary veins with electroanatomic map system, between March 2016 to March 2017. The left atrium was evaluated by echocardiogram pre procedure, and one and three months after ablation, using the following variables: left atrial volume in biplane, ejection fraction of the left atrium and reservoir strain of the left atrium in the lateral wall. To determine the existence of recurrence, Holter of 24 hours was applied and phone calls three and six months after were made. There was evidence of a reverse remodeling structural and functional of the left atrium in six patients. Those with recurrence of atrial fibrillation did not show reverse remodel and showed higher deterioration of the auricular function prior to the ablation. These findings let us make some hypotheses and investigate about recurrence predictors.

Resumo: O isolamento das veias pulmonares, utilizando sistemas de navegação em terceira dimensão, é uma técnica de uso universal que tem sucesso significativo na ablação de fibrilação atrial. No entanto, o remodelamento do átrio esquerdo após a ablação tem sido pouco avaliado. Oito pacientes foram submetidos a ablação de veias pulmonares utilizando mapeamento eletro-anatômico entre março de 2016 e março de 2017. O átrio esquerdo foi avaliado com ecocardiograma no pré-procedimento, e um e três meses após o mesmo, usando as seguintes variáveis: volume do átrio esquerdo em biplano, fração de ejeção do átrio esquerdo e tensão do reservatório do átrio esquerdo na parede lateral. Para determinar a existência de recorrência, Holter de 24 horas e interrogatório por telefone foram realizados três e seis meses após a ablação. A remodelação reversa estrutural e funcional do átrio esquerdo foi observado em seis pacientes. Aqueles com recidiva de fibrilação atrial não apresentaram remodelamento reverso e mostraram maior deterioração da função atrial antes da ablação. Estas descobertas permitem propor algumas hipóteses para investigar sobre os preditores de recorrência.

Strain de la aurícula izquierda por speckle tracking: descripción de protocolo para su medición "paso a paso"

En base a la evidencia disponible y a la experiencia de trabajo en la cohorte del estudio GEnotipo, Fenotipo y Ambiente de la HiperTensión arterial en el UruguaY (GEFA-HT-UY) se describe un protocolo "paso a paso" para la adquisición y medición de strain de la aurícula izquierda, tanto de forma global como para un análisis segmentario tipo "ojo de buey", mediante ecocardiografía bidimensional con speckle tracking.

Summary: Based on the available evidence and work experience of the GEnotipo, Fenotipo y Ambiente de la HiperTensión arterial en el UruguaY (GEFA-HT-UY) cohort, a "step by step" protocol for the acquisition and measurement of the left atrial strain is described, both as a global and segmentary analysis ("bull's eye" like ) using two-dimensional speckle tracking echocardiography.

Baseado nos elementos disponíveis e a experiência de trabalhar na coorte do estudo GEnotipo, Fenotipo y Ambiente de la HiperTensión arterial en el UruguaY (GEFA-HT-UY) se descreve um protocolo de "passo a passo" para a aquisição e a medição do strain da aurícula esquerda, tanto em forma global como pra uma análise segmentar tipo "olho de boi", usando a ecocardiografia bidimensional com speckle tracking.

Mixoma de válvula mitral. El ecocardiograma como herramienta de caracterización tisular. Reporte de caso / Mitral valve myxoma. The echocardiogram as a tissue characterization tool. A case report

Resumen: Compartimos el caso de un paciente de 32 años que se presentó con síndrome coronario agudo con elevación del ST en cara inferior y cineangiocoronariografía sin lesiones coronarias, a quien se le diagnosticó mediante ecocardiografía la presencia de un tumor en la válvula mitral. Mediante técnicas de caracterización tisular se arribó al diagnóstico presuntivo de mixoma que fue confirmado por la anatomía patológica.

Summary: We share the case of a 32-year-old patient who presented with inferior infarction and no coronary lesions at coronariography, in whom the presence of a tumor in the mitral valve was diagnosed by echocardiography. Through tissular characterization techniques, we arrived at a presumptive myxoma diagnosis, which was confirmed by pathological anatomy.

Nivel de calprotectina fecal en niños sanos menores de 4 años

Introducción: la calprotectina es una proteína del citoplasma de neutrófilos, con propiedades bacteriostáticas. Aumenta en materia fecal en procesos inflamatorios de la mucosa intestinal, siendo un marcador de inflamación. Su cuantificación es un método no invasivo y estable en su procesamiento. Presenta una alta sensibilidad para diferenciar entre enfermedad orgánica y funcional y tiene alto valor predictivo positivo para hallazgo de lesiones a nivel endoscópico. Presenta baja especificidad para diferenciar la etiología de la inflamación. El nivel de calprotectina fecal (CF) es variable de acuerdo a la edad. En niños menores de 4 años se han encontrado concentraciones mayores que en otras edades. Esto se puede explicar por factores como: mayor migración de neutrófilos en la mucosa durante el desarrollo de tolerancia oral, regulación de la microbiota intestinal, inmadurez de la barrera epitelial y el ambiente que rodea al niño con permanente estímulo para su sistema inmunológico. Por lo que no se ha podido establecer el cut off en esta franja etaria. Objetivo: conocer los valores de la CF en niños sanos menores de 4 años para determinar valor normal o cut off. Determinarlo según grupos etarios y por sexo. Método: estudio descriptivo con componente analítico. Se obtiene la muestra de los niños que realizan el coproparasitario para el ingreso escolar. Catalogados como sanos: sin antecedentes personales de enfermedad crónica, sin síntomas por lo menos cuatro semanas anteriores a la toma de la muestra. Buen crecimiento según las curvas OMS. Distribuidos en diferentes regiones geográficas de la zona metropolitana de Montevideo. Se utilizó el kit RIDASCREEN®. Resultados: fueron analizadas 155 muestras; 73 de sexo femenino y 82 sexo masculino. Se distribuyeron en grupos etarios: menor de 1 año (n=11); 1 a 2 años (n=36); 2 a 3 años (n=45); 3 a 4 años (n=63). La mediana fue de 152,2 mg/kg (percentil 50). Rango de 4,1 a 1944 mg/kg. Nuestro cut off fue de 954 mg/kg (percentil 95). Se aplica Wilcoxon test p=0,68 y test Kruskal Wallis p=0,06, sin diferencias significativas entre sexo y grupos etarios respectivamente. Conclusiones: es el primer estudio de CF en una población de niños sanos menores de 4 años en Latinoamérica. La mediana encontrada es mayor que la habitual en niños mayores de 4 años y adultos. Obtuvimos un límite normal de 954 mg/kg. No se encontró diferencia en la concentración según sexo o rango etario. Limitaciones de nuestro estudio: el tamaño y la obtención de la muestra corresponde solamente al departamento de Montevideo.

Summary: Introduction: calprotectin is a protein with bacteriostatic properties, found in cytoplasmic neutrophils. Concentration in fecal matter increases in inflammatory processes of the intestinal mucous membrane, being it an inflammation marker. Quantification involves a non-invasive method, stable during processing. Fecal calprotectin concentration is highly sensitive to differentiate between organic and functional disease and has a high positive predictive value for the finding of endoscopic lesions. It evidences low specificity to distinguish the inflammation's etiology. Fecal calprotectin concentration (FCC) varies according to age. Higher concentrations have been found in children younger than 4 years old, what may be explained by the following factors: greater migration of neutrophils in the mucous during the development of oral tolerance, regulation of gut microbiota, non-mature epithelial tissue and the context the child grows in as a permanent stimulation for his immune system. Thus, cut off has not been established yet for this age group. Objective: to learn about FCC in healthy children younger than 4 years old to determine normal values or cut off. To determine values according to age and sex. Method: descriptive study with an analytic component. A sample of the children who undergo a coproparsitary test upon entering school is taken. A healthy child is regarded to: have no personal history of chronic disease, no symptoms at least in the 4 weeks prior to the sample being taken. Good growth is defined as per the WHO curves. Samples included came from different regions in the Montevideo metropolitan area. The RIDASCREEN® kit was used. Results: 155 samples were analysed, 73 of them corresponding to boys and 82 to girls. As to age: younger than 1 year old (n= 11), from 1 to 2 years old (n= 36), from 2 to 3 years old (n= 45), from 3 to 4 years old (n= 63). Median concentration was 152.2 mg/kg (Percentile 50). Range 4.1 to 1944 mg/kg. Our cut off was 954 mg/kg (percentile 95). Wolcoxon test was applied (p= 0.68) and Kruskal Wallis test (p=0.06), no significant differences were found between sex and age groups respectively. We obtained a normal limit of 954 mg/Kg. No difference was found in the concentration for different sex or age. Limitations of our study result from the size of the sample and the fact that all samples correspond to Montevideo.

Introdução: a calprotectina é uma proteína neutrofílica citoplasmática com propriedades bacteriostáticas. Ela aumenta na matéria fecal durante os processos inflamatórios da mucosa intestinal, e é um marcador de inflamação. Pode ser quantificada utilizando um método não invasivo, estável em seu processamento. Apresenta alta sensibilidade para diferenciar entre doença orgânica e funcional e tem alto valor preditivo positivo para encontrar lesões no nível endoscópico. Apresenta baixa especificidade para diferenciar a etiologia da inflamação. O nível de calprotectina fecal (CF) varia de acordo com a idade, e para o caso de crianças com menos de 4 anos ela teve concentrações mais elevadas, o que pode ser explicado por fatores tais como o aumento da migração de neutrófilos na mucosa durante o desenvolvimento de tolerância oral, regulação da microbiota intestinal, imaturidade da barreira epitelial e ambiente que envolve a criança como estímulo permanente do sistema imunológico. Portanto, não foi possível estabelecer o corte nesta faixa etária. Objetivo: conhecer os valores da FC em crianças saudáveis menores de 4 anos para determinar o valor normal ou o de corte de acordo com as faixas etárias e sexo. Método: estudo descritivo com componente analítico. A amostra foi obtida das crianças que realizaram o estudo coproparasitológico para a admissão escolar. Crianças catalogadas como saudáveis: sem histórico de doença crônica, sem sintomas durante pelo menos 4 semanas antes de experimentar a amostra. Bom crescimento: de acordo com as curvas da OMS. Distribuído em diferentes regiões geográficas da área metropolitana de Montevidéu. Se utilizou o kit RIDASCREEN®. Resultados: foram analisadas 155 amostras: 73 de mulheres e 82 de homens distribuídos em grupos etários: com menos de 1 ano (n = 11), 1 a 2 anos (n = 36), 2 a 3 anos (n = 45), 3 a 4 anos (n = 63). A mediana foi de 152,2 mg / kg (percentil 50). Faixa de 4,1 a 1944 mg / kg. Nosso corte foi 954mg / Kg (percentil 95). Aplicou-se o teste de Wilcoxon p = 0,68 e o teste de Kruskal Wallis p = 0,06, e não observamos diferenças significativas entre os grupos por sexo ou faixa etária, respectivamente. Conclusões: este foi o primeiro estudo de FC numa população de crianças saudáveis com menos de 4 anos de idade na América Latina. A mediana encontrada é maior que a usual em crianças com mais de 4 anos e em adultos. Obtivemos um limite normal de 954mg / Kg. Nenhuma diferença foi encontrada na concentração dependendo do sexo ou faixa etária. As limitações do nosso estudo são o tamanho da amostra e o fato de que a amostra foi obtida apenas de Montevidéu.

Rol de la multimodalidad de imagen en insuficiencia cardíaca / Role of multimodality imaging in heart failure

En la presente revisión los autores abordan el concepto de multimodalidad de imagen a través del conocimiento de las diferentes técnicas de imagen cardiológica y el aporte de cada una de ellas al diagnóstico de la insuficiencia cardíaca para así construir un esquema de secuencias de estudios o complementariedad de los mismos por separado o en conjunto (técnicas de fusión) aplicable a los pacientes con insuficiencia cardíaca confirmada o sospechada. Se analizan someramente los fundamentos técnicos y clínicos de cada técnica, los aportes de la multimodalidad al diagnóstico de insuficiencia cardíaca encarando las perspectivas futuras de esta metodología. Al final del capítulo se ofrece un resumen conceptual para la aplicación práctica de los conceptos analizados en el mismo.

In this review the authors intend to approach to the concept of multimodality of images, through the knowledge of the different techniques and the contribution of each of them to the diagnosis of heart failure, in order to construct a scheme of studies sequences or complementarity of them, either separately or together (fusion techniques) applicable to the patient with confirmed or suspected heart failure. They briefly analyze the technical and clinical bases of each technique, the contributions of multimodality to the diagnosis of heart failure facing the future perspectives of this methodology. At the end of the chapter a conceptual summary is offered for the practical application of the concepts analyzed above.

34. Cardiotoxicidad por trastuzumab en pacientes con cáncer de mama. Serie de casos

Antecedentes: la disfunción ventricular por trastuzumab (DV-TTZ) es una manifestación de cardiotoxicidad con injuria habitualmente reversible, transitoria y dosis independiente. La detección precoz de DV-TTZ mediante ETT permite la modificación de esquemas terapéuticos y el inicio de fármacos cardioprotectores. Objetivo: evaluar la presencia de cardiotoxicidad por trastuzumab (TTZ) manifestada como disfunción del VI evaluada por ETT y su evolución frente a la suspensión de TTZ e inicio de fármacos cardioprotectores. Material y método: serie de casos. Se seleccionaron retrospectivamente pacientes que iniciaron tratamiento con TTZ por cáncer de mama, con al menos 5 ETT consecutivos y que cumplieran criterios de DV-TTZ definida como la reducción de la FEVI > 10% respecto a la basal, con FEVI final < 53%. Se registraron la edad, estadio de la enfermedad, factores de riesgo CV, número de ciclos de TTZ y FEVI. Se calculó la FEVI mediante método de Simpson o estimación visual. Las variables numéricas se expresan como mediana y rango. Resultados: de un total de 43 pacientes con riesgo de DV-TTZ, 2014-2017, se muestran resultados de los ocho casos que cumplieron criterios de inclusión. Todas asintomáticas en la esfera CV. FEVI basal 62,5% (55,0-65,0), FEVI al momento de DV-TTZ 48,8% (45,0-52,0) y porcentaje de descenso -22,6% (-26,2-16,1). Todas suspendieron transitoriamente TTZ e iniciaron enalapril (losartán si hubo intolerancia) y carvedilol. La normalización de la FEVI ocurrió en 7/8 pacientes. El tiempo entre la DV-TTZ y la normalización de la FEVI fue de 50 días (28-166). La DV-TTZ se manifestó precozmente en 2 pacientes (ciclo 5 y 6 TTZ) y en el resto entre los ciclos 10 y 15. Las pacientes con manifestación precoz demoraron más en recuperar la FEVI (119 y 116 días respectivamente). Las pacientes que normalizaron la FEVI continuaron el tratamiento con TTZ manteniendo tratamiento cardioprotector. Conclusiones: en esta serie de casos observamos dos patrones diferentes de DV-TTZ, uno más precoz con mayor retardo en la recuperación de la FEVI. Es intención del grupo de trabajo continuar investigando mediante estudios observacionales de cohorte y estudios clínicos randomizados para conocer los factores de riesgo para el desarrollo de DV-TTZ, así como posibles medidas de prevención.

14. Serie de casos: remodelado reverso de la aurícula izquierda posablación de venas pulmonares en la fibrilación auricular. un posible predictor de recurrencia

Antecedentes: la ablación de las venas pulmonares con reconstrucción anatómica en 3D usando sistemas de navegación es una técnica nueva prometedora para lograr mayor tasa de éxito en la ablación de la FA. Sin embargo, el remodelado que sufre la aurícula izquierda posterior a la ablación ha sido escasamente evaluado. Objetivo: describir los cambios a corto plazo que sufre la aurícula izquierda posterior a la ablación de venas pulmonares con radiofrecuencia y en forma secundaria evaluar la relación entre estos hallazgos y la recurrencia de FA. Material y método: prospectivamente se incluyeron ocho pacientes sometidos a ablación de las venas pulmonares con sistema de mapeo electroanatómico, entre marzo del 2016 y marzo del 2017. Se evaluó la aurícula izquierda preprocedimiento, uno y tres meses luego del mismo. Variables estudiadas: volumen auricular izquierdo en biplano, fracción de eyección de aurícula izquierda (FEAI) y strain reservorio de aurícula izquierda en pared lateral. Para determinar la existencia de recurrencia se realizó Holter de 24 horas y llamadas telefónicas a los tres y seis meses posablación. Resultados: se logró aislamiento anatómico y eléctrico de las cuatro venas pulmonares en los ocho pacientes. Cuatro de ellos disminuyeron su volumen AI en más del 15%. La FEAI no presentó cambios significativos en esta serie. El strain reservorio mejoró al mes posablación. 2 de los 8 pacientes tuvieron recurrencia temprana de la FA. En estos dos pacientes, el volumen auricular y el strain reservorio no tuvieron cambios significativos, además su strain reservorio basal (previo a ablación) fue menor a 10 en ambos casos. Conclusiones: se evidenció remodelado reverso estructural y funcional de la aurícula izquierda en la mayoría de los pacientes. Aquellos con recurrencia de FA no presentaron remodelado reverso y mostraron mayor deterioro de la función auricular previo a la ablación. Estos hallazgos permiten plantearnos algunas hipótesis a investigar sobre los predictores de recurrencia.

37. Strain auricular izquierdo por speckle tracking: protocolo para su estudio y creación de modelo para análisis segmentario

Antecedentes: el strain auricular izquierdo reservorio (SAIR) nos da información adicional respecto a la función auricular izquierda y presiones de llenado del VI. También predice eventos adversos (IC, FA). No existen publicaciones que protocolicen el método, y la evidencia disponible es dispar por diferencias en su metodología. Luego de una extensa revisión bibliográfica y en base a la experiencia de nuestro grupo de trabajo proponemos un protocolo para su estudio. Objetivo: protocolizar la medición del SAIR con Speckle Tracking. Familiarizar al ecocardiografista con esta nueva técnica. Material y método: se realizó una extensa revisión bibliográfica. Se adquirieron imágenes de ETT de pacientes de la cohorte poblacional GEFA-HT-Uy. Se realizó posproceso de las imágenes en Echopac mediante Q Analysis, utilizando Speckle Tracking. Durante un año se desarrolló la técnica realizando múltiples mediciones de Strain auricular reservorio por dos investigadores clínicos, con avanzado nivel técnico en ecocardiografía (nivel 3). Se realizaron tres medidas por paciente, normatizando la medición en base a ensayo y error. Se creó un modelo de análisis segmentario de aurícula izquierda (tipo "bull eye"). Posteriormente se confeccionó un protocolo detallado para el estudio del SAIR gatillado por onda R, el cual proponemos presentar en el Congreso Uruguayo de Cardiología. Resultados: se adquirieron imágenes de 52 pacientes, 28 mujeres. Se realizaron 156 medidas de Strain auricular, tres por paciente. Se elaboró un protocolo que estandariza la medida, gatillada por onda R. En base a este protocolo hemos estudiado la reproducibilidad de la medición del SAIR, ensayo que se presenta en forma separada. Conclusiones: se desarrolló un modelo inédito de análisis segmentario de la aurícula izquierda. Se estandariza medición del SAIR mediante Speckle Tracking. Esto permite desarrollar líneas de investigación en función auricular con este método innovador.

6. Reporte de un caso clínico de enfermedad de Danon

Historia clínica: hombre, 23 años. Antecedentes familiares: muerte súbita precoz en tío materno. Discapacidad intelectual moderada. Desde hace seis años disnea de esfuerzo progresiva CF II-III. Examen CV normal. Pruebas complementarias: ECG: RS. Patrón de HVI y preexcitación ventricular con onda delta. ETT: HVI severa sin OTSVI, FEVI normal. CR: hipertrofia del VI simétrica, septum y pared posterior 22 mm, FEVI 60%, informada como MH no obstructiva. Evolución clínica: recibe betabloqueantes con mejoría sintomática retomando actividad habitual en trabajo y deportes. Hace seis meses presenta FA con adecuada tasa de bloqueo. Destacamos aumento de CK total y transaminasas hepáticas. Diagnóstico: según antecedentes familiares y afectación multisistémica se reconsidera el diagnóstico etiológico de su MH. Se plantea enfermedad de Danon, que se confirma mediante estudio genético que detecta mutación en gen LAMP2. Discusión: la enfermedad de Danon es rara aunque de prevalencia desconocida; es una alteración genética ligada al cromosoma X caracterizada por la presencia de cardiopatía, miopatía esquelética y deterioro intelectual. Enfermedad de depósito de glucógeno lisosomal por error innato del metabolismo (déficit de LAMP-2). Patología multisistémica, progresiva, de mal pronóstico. Una serie de 82 pacientes hombres mostró edad promedio de comienzo de síntomas los 12 años, trasplante cardíaco a los 18 y muerte a los 29 años. La preexcitación ventricular tipo WPW es 50 veces más frecuente que en la MH sarcomérica. La HVI se presenta en todos los casos siendo el mayor factor pronóstico. La miopatía esquelética se presenta en 80% de los casos y su ausencia o pobre manifestación puede contribuir a mejor rehabilitación postransplante. El seguimiento debe ser por equipo multidisciplinario especializado en IC y trasplante cardíaco. El consejo genético familiar es mandatorio. No se encontraron reportes previos de esta enfermedad en Uruguay.

10. Cor triatriatum: de la anatomía al intervencionismo

Historia clínica: el cor triatriatum es una anomalía congénita rara (0,1-0,4% de las cardiopatías congénitas) donde una de las aurículas se divide en dos compartimentos. Su relevancia se vincula a sus implicancias hemodinámicas. A continuación presentamos dos casos clínicos que complejizaron la realización de procedimientos intervencionistas. Casos clínicos: Caso 1: paciente de sexo masculino, 59 años, hipertenso; portador de una fibrilación auricular paroxística, en donde se propone realizar ablación de venas pulmonares, por lo que se solicita ETE previo a dicho procedimiento. Caso 2: paciente de sexo masculino de 63 años, hipertenso, portador de FA persistente, con historia de IC CF II de 6 meses de evolución. Presenta ETT previo con diagnóstico de CIA y dilatación de cavidades derechas. Se solicita ETE tridimensional para complementar valoración. Pruebas complementarias: caso 1: se realiza ETE de rutina previo a ablación de venas pulmonares donde se evidencia una membrana que se proyecta desde el sector posterior de la aurícula izquierda hacia el ligamento de Marshall, la cual segmenta la aurícula en dos compartimentos, sin implicancias hemodinámicas. Caso 2: durante el estudio transesofágico tridimensional se evidencia una membrana que se proyecta desde la válvula de Eustaquio hacia la porción basal del septum secundum dividiendo de forma pacial la aurícula derecha. Evolución clínica: se realizó intento de cierre percutáneo de la CIA en el segundo paciente pero la membrana anteriormente descrita no permitió el cierre del defecto por medio de este método, quedando aún pendiente la ablación de las venas pulmonares en el primer paciente dado el hallazgo imagenológico. Diagnóstico: el diagnóstico que se obtuvo mediante las imágenes transesofágicas fue la de cor triatriatum sinister y dexter en el primer y segundo caso respectivamente. Discusión: el cor triatriatum es una patología extremadamente rara de difícil diagnóstico. En estos dos casos el estudio transesofágico y la imagen tridimensional colaboraron con el diagnóstico. Esta patología complejiza la ablación de venas pulmonares y el cierre de CIA. Existen reportes de cierre en este contexto, no así de ablación de venas pulmonares.

29. Multimodalidad de imagen en dos casos de sarcoidosis cardíaca

Historia clínica: la sarcoidosis cardíaca presenta tres etapas fisiopatológicas (FSP): edema, infiltración y fibrosis. Las nuevas técnicas de imagen (strain longitudinal global SLG por ETT, CR y PET) permiten detectar precozmente el compromiso cardiovascular. Caso 1: 53 años, mujer, sarcoidosis sistémica en pulmón y piel en tratamiento con corticoides. Asintomática a nivel cardiovascular. ETT de control mostró afinamiento del septum basal y disquinesia a ese nivel. Se observó caída del SLG -12% con FEVI normal y a nivel del septum basal SL positivo de 1,4%. La CR en modo cine reveló iguales alteraciones sectoriales, la secuencia en T2 no mostró edema y presentó realce tardío (RT) positivo intramiocárdico inferolateral. Caso 2: 37 años, mujer, diagnóstico de sarcoidosis en piel y ganglionar; asintomática a nivel cardiovascular. El ETT mostró afinamiento con disquinesia del septum basal, FEVI normal y SLG normal pero strain disminuido (-16%) a nivel septal basal. En la CR el modo cine reveló las mismas alteraciones sectoriales en el septum basal pero sin edema en la secuencia T2 ni fibrosis en la secuencia de RT. Pruebas complementarias: Caso 1: CR secuencia RT que muestra fibrosis intramiocárdica en el sector inferolateral. Caso 2: SLG que muestra la caída del strain en el sector septum basal. Evolución clínica: nada a destacar. Diagnóstico: sarcoidosis cardíaca. Discusión: según la FSP podemos ver en etapas precoces (edema e infiltración) en el ETT un engrosamiento o adelgazamiento regional sin respetar territorio vascular siendo el sitio más frecuente el septum basal, SLG descendido y disfunción diastólica. En la CR se pueden ver alteraciones en la secuencia T2: hiperintensidad de la señal intramiocárdica de morfología nodular (edema). En las etapas tardías (fibrosis) en el ETT se observan aneurismas de la pared basal del septum y deterioro significativo de la FEVI y en la CR fibrosis con RT intramiocárdico (más frecuente en sectores basal e ínfero-lateral del VI). En el caso 1 completamos el compromiso cardíaco basados en la multimodalidad de imagen. El caso 2 presentó signos sugestivos en el ETT de compromiso cardíaco no demostrándose en la secuencia de edema ni RT, planteándonos valorar el compromiso mediante otra técnica de imagen como el PET.

La ateromatosis aórtica aumenta el riesgo de ataque cerebrovascular isquémico / Aortic atheromatosis increases the risk of ischemic stroke

Antecedentes: el ataque cerebrovascular isquémico (ACVi) es causa de mortalidad y discapacidad importante en adultos, siendo la cardioembolia, sobre todo por fibrilación auricular (FA), una etiología importante. Se conocen otras etiologías, cardíacas y no cardíacas, que no siempre pueden definirse, refiriéndose como probables o posibles de cardioaortoembolia. El rol de alguna de ellas, como la ateromatosis aórtica (AA), continúa siendo discutido. Objetivo: analizar fuentes posibles de cardioaortoembolia en pacientes con ACVi reciente. Material y método: estudio caso-control. Se analizaron 100 sujetos con ACVi de menos de 30 días de evolución estudiados prospectivamente con ecocardiograma transesofágico (ETE), entre febrero de 2012 y marzo de 2014. Se apareó cada caso según edad, sexo, presencia de flutter/FA y ausencia de prótesis valvular cardíaca, con un control que se buscó retrospectiva y aleatoriamente entre sujetos con ETE estudiados entre 2010 y 2015 sin ACVi. Se compararon variables binarias mediante test de McNemar y las cuantitativas por test de t pareado; se realizó regresión logística múltiple para ACVi con variables clínicas y hallazgos de ETE y p < 0,1 en el análisis univariado. Se consideró significativo p < 0,05. Variables cuantitativas se expresan en media y desvío estándar (DE) y nominales en valor absoluto y porcentaje, índice de probabilidad (OR) en su valor e intervalo de confianza (IC) 95%. Resultados: se formaron finalmente 76 pares caso-control. Edad casos: 64,3±1,4 y control 64,9±1,3 años (p=0,19); 39 mujeres (51,3%) y 15 sujetos (19,7%) con flutter/FA en cada grupo (p=1). No hubo diferencias significativas según factores de riesgo cardiovascular (FRCV) globales (p=0,06) ni alcoholismo (p=0,80); se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de dislipemia (p=0,03) e hipertensión arterial (HTA) (p <0,05). Las indicaciones principales del ETE en los controles fueron: previo a cardioversión eléctrica de FA, sospecha de endocarditis, y valoración de valvulopatía mitral. La ateromatosis aórtica proximal y compleja (AAPC) (p=0,002, OR 5,5, IC95% 1,9-15,9) y la AA en forma global (p=0,001, OR 4,1, IC95% 1,8-9,3), además de la dislipemia (p=0,02, OR 2,8 IC95% 1,2-6,4), se asociaron significativamente con la presencia de ACVi en el análisis multivariado. Conclusión: la AA aumenta significativamente las chances de ACVi y las quintuplica cuando es proximal y compleja. La dislipemia se asoció a ACVi.

Background: Ischemic stroke is an important cause of death and disability in adults; cardio-embolism especially due to atrial fibrillation is a major cause of cerebrovascular attack. Other cardiac and non-cardiac causes are known but it is not always possible to establish etiology. There are probable and possible sources of cardio-embolism. The causal role of some possible etiologies as aortic atheromatosis remains discussed. Objective: To analyze possible sources of cardio-aortoembolism in acute ischemic cerebrovascular attack patients. Method: Study Design: Case-control. 100 subjects with ischemic cerebrovascular attack and less than 30 days from diagnosis were prospectively studied with transesophageal echocardiography between February 2012 and March 2014. They were matched by age, sex and presence of flutter / atrial fibrillation and absence of cardiac valvar prosthesis. Each control was recruited randomly and looking back among subjects without history of cerebrovascular disease, with transesophageal echocardiography previously studied between 2010 and 2015. Binary variables were compared using the McNemar test and quantitative by paired test of t, multiple logistic regression was performed with ischemic stroke as outcome, taking in consideration clinical variables and echocardiographic findings. Quantitative variables are expressed as media and standard deviation and nominal as its percentage value, association value as odds ratio (OR), value and 95% confident interval (CI 95%) Results: 76 case-control pairs were finally included. Cases´ age: 64.3 ± 1.4 years and controls´ 64.9 ± 1.3 (p=0.19). 39 women (51.3%) and 15 (19.7% subjects) with flutter / atrial fibrillation in each group (p=1). No significant differences were found about global cardiovascular risk factors (p=0.06) or alcoholism (p=0,80); significant differences in the prevalence of dyslipidemia and hypertension (p=0.03; 0.05) were found. Main reasons for transesophageal echocardiography in controls were: for cardioversion of atrial fibrillation, suspected endocarditis and mitral valve rating. Proximal and complex aortic atheromatosis (p=0,002, OR 5,5, IC95% 1,9-15,9), and aortic atheromatosis in general (p=0,001, OR 4,1, IC95% 1,8-9,3) and dyslipidemia (p=0,02, OR 2,8 IC95% 1,2-6,4), were significantly associated with the presence of ischemic cerebrovascular attack in multivariate analysis. Conclusion: Aortic atheromatosis significantly increases the risk of ischemic stroke, five times when proximal and complex. Dyslipidemia is associated with ischemic cerebrovascular attack.

Reporte de valores normales de deformación miocárdica en una población sana uruguaya / Report of normal values of myocardial deformation in an Uruguayan healthy population

Antecedentes: el strain longitudinal global (SLG) es una herramienta diagnóstica útil en definidos escenarios clínicos, como el de la valoración de disfunción sistólica precoz. Existen varios métodos para su cuantificación y escasas referencias del método Vector velocity imaging (VVI) que validen sus valores normales para el ventrículo izquierdo y el derecho (VI, VD). Objetivo: conocer cifras normales del SLG del VI y del VD por método VVI en población sana y compararlas con series internacionales por igual método. Valorar su correlación con otras medidas de función sistólica, medidas antropométricas y hemodinámicas. Material y métodos: se trata de un estudio prospectivo, observacional, utilizando el strain longitudinal por método VVI en voluntarios sanos. Se seleccionó una muestra de conveniencia de 57 sujetos sanos -edad ³18 años-, reclutados de manera prospectiva. Se realizó cuestionario y examen físico, ecocardiograma Doppler color y strain longitudinal regional y global del VI y del VD. Para el análisis de los datos se dividió la población por sexo, y se compararon los datos de SLGVI y SLGVD obtenidos, con los de otra población de referencia internacional. Resultado: se incluyeron 52 pacientes. Los valores del SLG VI: -19,8 ± 1,7%; SLG VD: -20,9% ± 2,9%. La comparación en cuanto a diferencias de medias entre nuestra población y la de referencia internacional para el VI (%) con igual método de análisis: 0,04 (95%IC -0,51 - 0,52; p: 0,98). Comparando con el trabajo de VD (%): -0,5 (95%IC -1,2 - 0,17; p: 0,13). Conclusión: evaluamos en forma detallada la deformación normal del miocardio en una cohorte amplia de voluntarios sanos y expusimos por vez primera para la región y por método de strain (VVI) valores de referencia de SLG y regional del VI y VD. No se encontraron diferencias con series internacionales en la media de SLG del VI y VD.

Background: The global longitudinal strain (SLG) is a useful diagnostic tool in some defined clinical settings. There are several methods for its quantification and scarce references of ¨vector velocity imaging¨ (VVI) that validate their normal values for the left and right ventricle. Objective: To know the SLG of the left ventricle (LV) and right ventricle (RV) normal by VVI method in a healthy population and compare them with international series by the same method, to assess their correlation with other measures of systolic function, measures anthropometric and hemodynamic data. Material and methods: this is a prospective, observational study, that uses longitudinal strain by VVI method in healthy voluntaries. We selected a convenience sample of 57 healthy subjects ­ages ³18 years­ recruited prospectively. A questionnaire and physical examination, Doppler echocardiography, and regional and global longitudinal strain of LV and RV was done. For the analysis of the data the population was divided by sex, and the data of SLGLV and SLGRV obtained was compared with the obtained in a reference international population. Result: 52 patients. The values of the SLG LV: -19.8 ± 1.7; SLG RV: -20.9 ± 2.9. The comparison in terms of mean differences between our population and the international reference for the LV with same method of analysis: 0.04% (95IC -0.51-0.52; p: 0.98). Comparing with the paper of RV: -0.5 (95IC -1,2-0.17; p 0.13). Conclusion: We evaluated in detail the normal deformation of the myocardium in a cohort of healthy volunteers, and expressed for first time to the region by method of strain (VVI) SLG reference values and regional of the LV and RV. Compared with international series, these values have no significant difference with mean SLG of the LV and y RV.